Trong hai thập kỷ qua đã có nhiều phát hiện mới về các loại ung thư biểu mô thận, mỗi loại đều có những bất thường tế bào riêng biệt. Nguyên nhân gây ra ung thư biểu mô thận cũng rất đa dạng, nhưng trong số đó phải kể đến các bệnh lý nang thận di truyền hay mắc phải là tiền đề phát triển ung thư biểu mô thận.Ung thư biểu mô thận (hay còn gọi là RCC, viết tắt từ Renal Cell Carcinoma) là loại ung thư tại thận thường gặp nhất ở người lớn, chiếm khoảng 85% trường hợp [1]. RCC thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ nam:nữ là 1.6:1 [2]. Tỉ lệ ung thư biểu mô thận cũng thay đổi tuỳ theo từng vùng, cao nhất ở các vùng công nghiệp hoá.Sơ đồ 1. Tần suất và tỉ lệ sống 5 năm của các loại ung thư biểu mô thận phổ biến nhất [2]
Các bệnh nang thận và nguy cơ gây ung thư tế bào biểu mô thận
Bệnh nang thận
Tỉ lệ mắc bệnh
Nguy cơ ung thư
Loại ung thư
Bệnh thận đa nang do gen trội trên nhiễm sắc thể (NST) thường (Autosomal dominant polycystic kidney disease – ADPKD)
1:1000
Chưa rõ
Ung thư biểu mô dạng nhúUng thư tế bào sáng
Hội chứng Von Hippel-Lindau
1:30 – 50,000
60% bệnh nhân
Ung thư tế bào sáng
U xơ củ
1:10,000
2 – 3% bệnh nhân
Ung thư tế bào sángU cơ mỡ mạch thận dạng biểu mô (EpAML)
Bệnh thận giai đoạn cuối có hoặc không có ± bệnh nang thận mắc phải (do chạy thận)
Tỉ lệ với thời gian lọc máu
5 – 10% bệnh nhân
Loại thông thườngHai loại ung thư mới
Bảng 2. Các bệnh nang thận và nguy cơ RCC [2]
Bên cạnh bệnh thận đa nang do gen trội trên NST thường (ADPKD), cũng có một bệnh thận đa nang do gen lặn trên nhiễm sắc thể thường khác (ARPKD), thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có yếu tố di truyền từ cha mẹ. Tuy nhiên ở người lớn, tỉ lệ mắc bệnh này thấp hơn rất nhiều so với ADPKD, chỉ khoảng 1:20,000 – 50,000. Bài viết dưới sẽ chỉ đề cập đến ADPKD.
1. Bệnh thận đa nang do gen trội trên nhiễm sắc thể (NST) thường (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease- ADPKD)
Bệnh thận đa nang do gen trội trên NST thường (ADPKD) là một rối loạn di truyền phổ biến với tỉ lệ mắc bệnh dao động từ 1:1000 – 1:400, là kết quả của đột biến di truyền gen PKD1 hoặc PKD2. ADPKD đặc trưng bởi tiến triển kích thước nang thận hai bên, 50% bệnh nhân sau đó tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (End-Stage Renal Disease – ESRD) ở ngưỡng 60 tuổi.[3] ADPKD có nhiều đặc điểm bệnh lý học như: bất thường về tăng sinh tế bào (proliferation) và chết tế bào theo chương trình (apoptosis), bất thường biệt hoá tế bào (differentiation) và phân cực (polarity) tế bào, tăng tiết dịch của tế bào biểu mô, thay đổi chất nền ngoại bào, và xơ hoá kẽ bất thường. Nhiều đặc điểm sinh học trong số đó cũng xuất hiện ở ung thư, bao gồm sự bất thường trong tăng sinh và biệt hoá tế bào là hai yếu tố dẫn tới hình thành ung thư bằng cách tăng hoạt hoá gen sinh ung thư. Sự tăng sinh tế bào nang thận trong PKD có nhiều mối liên quan với sự hình thành và phát triển của ung thư. Tuy nhiên, mối liên hệ chính xác giữa ADPKD và ung thư vẫn chưa thể được khẳng định. Một vài nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu trên loạt ca lớn đã điều tra mối liên quan giữa ung thư ở bệnh nhân có bệnh thận đa nang, nhưng kết quả vẫn còn nhiều tranh cãi.Walters và Braasch lần đầu báo cáo về mối liên quan giữa ung thư biểu mô thận (RCC) và bệnh thận đa nang do gen trội trên NST thường (ADPKD) vào năm 1934, cho rằng những bệnh nhân ADPKD có nguy cơ cao phát triển RCC bởi có nhiều yếu tố nguy cơ của RCC tồn tại trên bệnh nhân ADPKD, ví dụ như tăng sản dạng nhú kiểu-cụm ở thận đa nang, là một dạng thương tổn tiền ung thư của RCC [4].Hajj và các cộng sự cũng thử nghiệm trên 79 trường hợp phẫu thuật cắt bỏ thận do ADPKD và suy thận mãn (CRF – Chronic kidney failure) trong khoảng thời gian từ 1982 – 2003 [5]. Ông tìm ra rằng những bệnh nhân ADPKD tiến triển thành CFR có tỉ suất mắc RCC cao hơn (8.3%); tỉ suất mắc RCC còn tăng đến 12% sau 1 năm ở những bệnh nhân lọc máu hay ghép thận. Tuy nhiên, kết quả từ nghiên cứu của Denton và cộng sự cho thấy tỉ lệ RCC ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối chấp nhận ghép thận là 4.2%, như vậy, tỉ lệ ung thư RCC ở bệnh nhân nang thận ADPKD thường cao hơn gấp 2 – 3 lần so với những bệnh nhân chỉ có ESRD [6]. Mặc dù các nhà nghiên cứu chưa có đủ dữ liệu về các yếu tố gây nhiễu để xác định mối liên quan, nhiều chuyên gia vẫn tin rằng ADPKD có liên quan đến tăng tần suất RCC dựa trên các báo cáo hàng loạt ca. Điều này có ý nghĩa vô cùng quan trọng để tầm soát RCC ở những bệnh nhân ADPKD tiến triển thành ESRD.
2. Hội chứng Von Hippel-Lindau
Hội chứng Von Hippel-Lindau là một rối loạn di truyền đặc trưng bởi sự hình thành các khối u và túi dịch tại nhiều vùng của cơ thể. Các khối u có thể là ung thư hay không ung thư và xuất hiện hầu hết ở tuổi trưởng thành. Đặc trưng của hội chứng Von Hippel-Lindau là các khối u được gọi là u nguyên bào máu ở phát triển trong não và tuỷ sống, gây đau đầu, nôn ói, suy nhược và mất khả năng phối hợp cơ. U nguyên bào máu cũng có thể xuất hiện trong mô nhạy cảm với ánh sáng nằm ở võng mạc, gọi là u mạch võng mạc, có thể gây mất thị lực.Những người mắc hội chứng Von Hippel-Lindau thường có u nang ở thận, tuỵ và đường sinh dục. Đồng thời cũng tăng nguy cơ hình thành ung thư biểu mô tế bào sáng tại thận và u thần kinh nội tiết tuyến tụy. Nguyên nhân gây ra hội chứng Von Hippel-Lindau là do đột biến gen VHL, là một gen ức chế ung thư bằng cách kìm hãm sự phát triển và phân chia quá nhanh, không kiểm soát được của tế bào. Khi bị đột biến thay thế bằng biểu hiện một loại protein khác hoặc không hình thành protein có chức năng, tế bào không được điều hoà một cách hiệu quả, dẫn đến việc mất kiểm soát phân chia và phát triển tế bào hình thành các khối u và nang (là đặc trưng của hội chứng Von Hippel-Lindau)Đột biến gen VHL được gọi là đột biến trội nằm trên NST thường, nghĩa là chỉ với một alen trong một cặp gen bị biến đổi cũng làm tăng nguy cơ phát triển khối u và nang trong cơ thể. Tuy nhiên, không giống như hầu hết các đột biến trội nằm trên NST thường khác, khi mà chỉ với một alen cũng có thể gây rối loạn trong cơ thể, nhưng ở hội chứng Hippel-Lindau, người bệnh phải có đủ một cặp alen mới có thể kích hoạt hình thành khối u và nang. Những tế bào có đủ hai alen sẽ không thể tạo ra protein VHL chức năng, khiến cho khối u và nang phát triển. Hầu hết những bệnh nhân có 1 alen đột biến nhận từ ba hoặc mẹ sẽ hình thành đột biến trên alen còn lại trên một số tế bào tại một số cơ quan như não, võng mạc và thận. [7] Ung thư biểu mô thận tế bào sáng (clear cell RCC) là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân Von Hippel – Lindau. Đa nang thận thường gặp trong bệnh VHL và mặc dù chúng hiếm khi ảnh hưởng đến chức năng thận, nhưng biểu mô lót có thể bị loạn sản hoặc cho thấy ung thư biểu mô tại chỗ và làm phát sinh RCC. [8]Những bệnh nhân có nguy cơ mắc các khối u liên quan đến VHL được khuyến cáo nên tầm soát bằng MRI bụng mỗi 12 tháng từ năm 16 tuổi. Xu hướng điều trị hiện nay ở các nước phát triển là chuyển từ điều trị RCC có triệu chứng sang kiểm soát các khối u nhỏ không triệu chứng. Mặc dù CT là phương pháp nhạy nhất để phát hiện các khối u thận (đặc biệt khi có nang thận), nhưng MRI hoặc siêu âm lại là lựa chọn ưu tiên nhằm tránh tải lượng bức xạ tích lũy lại trong cơ thể bệnh nhân [8].
3. U xơ củ
Ung thư biểu mô thận xuất hiện ở 2-3% bệnh nhân mắc u xơ củ (Tuberous sclerosis complex) [2]. Đột biến gây bệnh u xơ củ là do gen TSC1 hoặc TSC2, là gen mã hoá cho protein tuberin. Các protein tuberin hoạt động cùng nhau tạo nên phức hợp ức chế ung thư là là thành phần của con đường tín hiệu mTOR, là con đường điều phối nhiều chu trình tế bào như tự thực bào, chuyển hoá lipid, sắp xếp sợi actin và quan trọng là điều hoà dịch mã protein. Do đó, con đường tín hiệu mTOR liên quan trực tiếp đến chu trình tự chết tế bào và tăng sinh tế bào, trong nhiều trường hợp, mTOR làm chu trình tự chết tế bào và tăng chu trình tăng sinh, và làm kích hoạt ung thư. Những biểu hiện trên thận do đột biến TSC bao gồm u mạch cơ mỡ thận (angiomyolipoma – AML) các nang đơn giản hoặc phức tạp và loạn sản biểu mô thận, bao gồm u tế bào hạt biểu mô thận (oncocytoma thận) hoặc ung thư biểu mô tế bào thận. Ước tính tỉ suất mắc RCC ở những bệnh nhân đột biến TSG là 2-4%, cao hơn so với tỉ suất trong dân số chung, thường xảy ra ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi. [9]Một loạt các đặc điểm mô học của RCC do đột biến TSC đã được báo cáo, bao gồm ung thư biểu mô thận tế bào sáng, ung thư biểu mô thận dạng nhú, ung thư biểu mô thận kỵ màu (chromophobe) và một số loại ung thư không phân loại khác, cũng như các u tế bào biểu mô hạt lành tính (oncocytoma thận).Trong một nghiên cứu trên số lượng lớn các bệnh nhân mắc đột biến TSC cho thấy nguyên nhân gây tử vong cao nhất có nguồn gốc từ các bệnh thận, bao gồm u cơ mỡ mạch thận, nang thận hoặc do cả hai. Nang thận dẫn đến suy thận thường xảy ra ở người trẻ, trong khi u cơ mỡ mạch thận thường xảy ra ở người lớn tuổi và có liên quan đến ung thư biểu mô thận tế bào sáng [10]. Tương tự như hội chứng Hippel – Lindau, những bệnh nhân có mang gen đột biến TSC được khuyến cáo tầm soát bằng CT trong suốt cuộc đời, nhằm phát hiện sớm các biểu hiện bệnh tại các cơ quan như thận, não, phổi và giảm tỉ lệ tử vong.
4. Bệnh thận giai đoạn cuối và bệnh nang thận mắc phải
Mối liên hệ đầu tiên giữa ung thư biểu mô thận và bệnh thận giai đoạn cuối có nang thận mắc phải được báo cáo vào năm 1977 [11]. Hàng loạt nghiên cứu về nang thận mắc phải trên dân số có chạy thận nhân tạo chỉ ra rằng tỉ lệ xuất hiện nang thận mắc phải trên bệnh nhân chạy thận là 100% sau 10 năm.Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là nang thận mắc phải không phải là điều kiện tiên quyết trước khi hình thành các rối loạn tăng sinh. Một nghiên cứu đã báo cáo loạt 2624 ca bệnh thận đang điều trị bằng chạy thận nhân tạo, trong đó có 44 bệnh nhân được chẩn đoán xác định với ung thư biểu mô thận. Trong số đó có 35 bệnh nhân có nang thận mắc phải, nhưng đến 9 bệnh nhân có ung thư thận trên nền bệnh thận giai đoạn cuối nhưng không phát hiện nang (chiếm 20.45%). [12]Đặc điểm mô học giữa ung thư biểu mô thận ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối có nang thận mắc phải cũng có nhiều khác biệt hơn so với các trường hợp ung thư biểu mô thận đã nêu ở trên, với sự tích tụ của nhiều tinh thể canxi oxalat lưỡng chiết (khúc xạ kép). [2]Theo khuyến cáo từ Hiệp hội ghép tạng Hoa Kỳ và Hiệp hội thận Châu Âu – Hiệp hội ghép tạng và lọc máu Châu Âu, với những bệnh nhân có nguy cơ lọc máu nhân tạo trong thời gian dài hoặc những bệnh nhân có nguy cơ cao nên tầm soát nang thận mắc phải và ung thư biểu mô thận.
Tổng kết
Ung thư biểu mô thận là loại ung thư tại thận phổ biến nhất ở người lớn, và một trong những yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô thận là bệnh lý nang thận. Trong số đó bệnh nang thận do gen trội trên NST thường (ADPKD) là phổ biến nhất. Tuy nhiên không thể không nhắc đến bệnh lý nang thận phát triển sau một thời gian chạy thận, cụ thể tỉ lệ này là 100% sau 10 năm chạy thận, cũng là một yếu tố nguy cơ đáng kể của ung thư biểu mô thận.Ngày nay, những tiến bộ trong việc tầm soát các yếu tố di truyền và biểu hiện ban đầu của bệnh nhờ vào cơ chế sinh học phân tử đang là một phương thức hứa hẹn trong chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thận có nguồn gốc từ các bệnh nang thận. Trong tương lai, khi các liệu pháp trúng đích phát triển và cải thiện hiệu quả, việc chẩn đoán các khối u sẽ trở nên dễ dàng hơn, từ đó phân biệt các loại ung thư và nguồn gốc của chúng nhằm tối ưu hoá các chiến lược điều trị.Lần cuối chỉnh sửa khoa học: 13/06/2021Tài liệu tham khảo
Bonsib, S. M. (2009). Renal cystic diseases and renal neoplasms: a mini-review. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 4(12), 1998-2007.
Sun, K., Xu, D., & Mei, C. (2019). The association between autosomal dominant polycystic kidney disease and cancer. International urology and nephrology, 51(1), 93-100.
Hajj P, Ferlicot S, Massoud W, Awad A, Hammoudi Y, Charpentier B et al (2009) Prevalence of renal cell carcinoma in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease and chronic renal failure. Urology 74(3):631–634
Denton MD, Magee CC, Ovuworie C, Mauiyyedi S, Pascual M, Colvin RB et al (2002) Prevalence of renal cell carcinoma in patients with ESRD pre-transplantation: a pathologic analysis. Kidney Int 61(6):2201–2209
Maher, E. R., Neumann, H. P. & Richard, S. von Hippel-Lindau disease: a clinical and scientific review. Eur. J. Hum. Genet.19, 617–623 (2011).
Yang, P., Cornejo, K. M., Sadow, P. M., Cheng, L., Wang, M., Xiao, Y., … & Wu, C. L. (2014). Renal cell carcinoma in tuberous sclerosis complex. The American journal of surgical pathology, 38(7), 895.
Shepherd, C. W., GOMEZ, M. R., Lie, J. T., & CROWSON, C. S. (1991, August). Causes of death in patients with tuberous sclerosis. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 66, No. 8, pp. 792-796). Elsevier.
Dunnill MS, Millard PR, Oliver D: Acquired cystic disease of the kidneys: a hazard of long-term intermittent hemodialysis. J Clin Pathol 30: 868–877, 1977
Kojima Y, Takahara S, Miyake O, Nonomura N, Morimoto A, Mori H: Renal cell carcinoma in dialysis patients: A single center experience, Int J Urol 13: 1045–1048, 2006
Tác giả và chuyên gia
Chịu trách nhiệm nội dung
BS. Trần Thuỵ Hương Quỳnh
Góp ý nội dung
TS. Trịnh Vạn Ngữ
Viện Khoa học Y sinh SoonChunHyang, ĐH SoonChunHyang, Hàn Quốc
