Ung  thư tiền liệt tuyến

  1. Tổng quan [1] [2]

Tuyến tiền liệt là tuyến chỉ có ở nam giới. Về vị trí trong cơ thể, tuyến tiền liệt nằm dưới bàng quang, nằm phía trước trực tràng và bao quanh phần trên của niệu đạo. Chức năng của tuyến tiền liệt là tiết một số thành phần dịch trong hỗn hợp tinh dịch. Kích thước của tuyến tiền liệt thay đổi theo độ tuổi, càng lớn tuổi tuyến tiền liệt có khuynh hướng to dần.

Khi các tế bào tuyến tiền liệt tăng sinh không kiểm soát, sẽ hình thành ung thư tiền liệt tuyến.

ung-thu-tuyen-tien-liet-co-nhung-con-duong-di-can-nao

Nguồn: Internet

Theo Globocan (Cơ quan ghi nhận ung thư toàn cầu),năm 2012, tại Việt Nam, xuất độ ung thư tiền liệt tuyến ở nam giới là 3,4/100.000 [3]  (có nghĩa là cứ 100.000 nam giới bất kỳ trong dân số sẽ có 3,4 người mắc ung thư tiền liệt tuyến) và tử suất của ung thư tiền liệt tuyến ở nam giới là 2,5/100.000 [4] (có nghĩa là cứ 100.000 nam giới bất kỳ trong dân số sẽ có 2,5 người chết vì ung thư tiền liệt tuyến).

  1. Yếu tố nguy cơ [1]
  • Gia đình: yếu tố gia đình cũng được ghi nhận khi gia đình có người mắc ung thư tiền liệt tuyến nhỏ hơn 60 tuổi hay có hơn 5 người trong gia đình mắc bệnh, cha hay anh bị ung thư tiền liệt tuyến thì nguy cơ tăng gấp 3 lần.
  • Người bị hoạn khi còn bé sẽ không bị ung thư tiền liệt tuyến.
  • Những người làm việc trong nghành cao su, vải sợi hay tiếp xúc với cadmium dễ bị bệnh hơn.
  • Chế độ ăn nhiều mỡ bão hòa, hút thuốc lá làm tăng nguy ung thư tiền liệt tuyến.
  • Bệnh có liên quan đến sự biến đổi nhiễm sắc thể có thể làm tăng nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến (ví dụ: Hội chứng Lynch, đột biến gen BRCA1 hoặc BRCA2), tuy nhiên chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ.
  1. Triệu chứng [2]

Giai đoạn sớm của ung thư tiền liệt tuyến thường không ghi nhận triệu chứng bất thường. Khi tiến triển, ung thư tiền liệt tuyến có thể gây các triệu chứng như:

  • Tiểu khó tăng dần, dòng nước tiểu yếu hoặc chậm, tiểu nhiều lần (đặc biệt vào ban đêm).
  • Có máu trong nước tiểu hoặc tinh dịch.
  • Rối loạn cương dương.
  • Đau vùng hông, cột sống lưng, xương sườn vùng ngực hoặc những xương khác mà ung thư có thể di căn đến.
  • Yếu, tê cẳng chân hoặc bàn chân. Hoặc có thể tiêu tiểu không tự chủ do ung thư chèn ép tủy sống.

Hầu hết những triệu chứng trên được gây ra bởi những nguyên nhân khác không phải ung thư tiền liệt tuyến. Ví dụ: đối với triệu chứng tiểu khó tăng dần, nguyên nhân thường gặp nhất là tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến. Tiểu máu có thể gặp trong bệnh lý nhiễm trùng tiểu, viêm cầu thận cấp, chấn thương hệ niệu,…

Tuy nhiên, nếu bạn xuất hiện những triệu chứng trên thì nên đến khám tại các cơ sở y tế để được chẩn đoán và điều trị thích hợp.

  1. Chẩn đoán [2]
  • Dựa vào bệnh sử, tiền căn và thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng để chẩn đoán xác định ung thư tiền liệt tuyến.

+ Những triệu chứng cơ năng và yếu tố nguy cơ (đã nêu ở trên).

+ Triệu chứng thực thể qua thăm khám hậu môn-trực tràng bằng tay: vì tuyến tiền liệt nằm sát thành trước của trực tràng, nên khi tuyến tiền liệt to, xuất hiện bướu trên bề mặt thì có thể phát hiện được khi thăm khám, điều này gợi ý bệnh lý tại tuyến tiền liệt.

+ Cận lâm sàng:

  • Xét nghiệm PSA (prostate-specific antigen) trong máu: PSA là một kháng nguyên đặc hiệu của tiền liệt tuyến. Khi ung thư tiền liệt tuyến tiến triển, PSA trong máu sẽ tăng lên: 15% nam giới trong tổng số những người có PSA tăng trên 4ng/mL được chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến bằng sinh thiết. Nếu PSA lớn hơn 10 ng/mL thì tỉ lệ ung thư tiền liệt tuyến ở những người này là 50%.
  • Siêu âm qua ngã trực tràng: Là phương pháp sử dụng một đầu dò nhỏ (đường kính ngang cỡ ngón tay) đặt vào trong trực tràng. Sau đó sử dụng sóng âm (tương tự như các phương pháp siêu âm khác) để khảo sát cấu trúc của tiền liệt tuyến. Phương pháp này thường được chỉ định khi bệnh nhân có kết quả thăm khám hậu môn-trực tràng hoặc PSA bất thường.
  • Sinh thiết tuyến tiền liệt: Nếu thăm khám hoặc các kết quả cận lâm sàng trên nghi ngờ bệnh nhân có ung thư tiền liệt tuyến, thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt. Trong đó, sinh thiết bằng lõi kim là phương tiện chính để chẩn đoán. Phương pháp này sử dụng một cây kim nhỏ, lòng kim rỗng, đưa vào trực tràng và đâm xuyên qua thành trước của trực tràng để đến tuyến tiền liệt (thường được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm để tăng độ chính xác), sau đó lấy mẫu mô tuyến tiền liệt làm giải phẫu bệnh (thường lấy khoảng 12 mẫu mô từ những vị trí khác nhau).

Tuy nhiên, phương pháp này vẫn có khả năng âm tính giả (bệnh nhân có bệnh nhưng kết quả xét nghiệm lại âm tính) nếu lõi kim không đâm đúng vị trí mô ung thư của tiền liệt tuyến mà thay vào đó là mô lành. Nếu bác sĩ vẫn nghi ngờ bệnh nhân có ung thư tiền liệt tuyến, có thể thực hiện sinh thiết lại.

  • Hình ảnh học khác để đánh giá sự tiến triển, di căn của ung thư như: Xạ hình xương, CT-scan, MRI.
  1. Giai đoạn (theo AJCC phiên bản 7)

Đánh giá dựa trên:

  • T (Tumour: Khối u)
  • N (Nodes: Hạch)
  • M (Metastasized: Di căn)
  • Lượng PSA tại thời điểm chẩn đoán
  • Thang điểm Gleason.

 

Bướu Định nghĩa
Tx Không thể đánh giá được bướu nguyên phát
T0 Không có bằng chứng bướu nguyên phát
T1 Bướu không rõ ràng trên lâm sàng, hoặc không sờ được hoặc không thấy trên hình ảnh học
T1a Bướu vô tình phát hiện trong ≤ 5% mẫu mô được cắt
T1b Bướu vô tình phát hiện trong > 5% mẫu mô được cắt
T1c Bướu không sờ được, phát hiện nhờ sinh thiết kim (PSA cao)
T2 Bướu khu trú bên trong tuyến tiền liệt
T2a Bướu ở nửa thùy hay ít hơn
T2b Bướu hơn nữa thùy nhưng trong một thùy
T2c Bướu hai thùy
T3 Bướu lan rộng qua vỏ bao tuyến tiền liệt
T3a Bướu lan rộng ra ngoài vỏ bao
T3b Bướu lan vào túi tinh
T4 Bướu bị cố định hay xâm lấn vào những cấu trúc lân cận ngoài túi tinh như: cơ thắt ngoài, trực tràng, bàng quang, cơ nâng hậu môn hoặc vách chậu

 

Hạch Định nghĩa
Nx Không đánh giá được hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng

 

Di căn xa Định nghĩa
M0 Không có di căn xa
M1 Có di căn xa
M1a Di căn hạch ngoài hạch vùng
M1b Di căn xương
M1c Di căn xa vào vị trí khác

 

Thang điểm Gleason:

Đánh giá độ biệt hóa mô học của 2 mẫu mô sinh thiết tại 2 vị trí có khả năng ung thư tiền liệt tuyến cao nhất. Rồi cộng kết quả 2 mẫu đó lại.

Độ 1: Mô ung thư giống nhiều với mô bình thường

Độ 5: Mô ung thư rất bất thường.

Độ 2-4: Những đặt điểm nằm giữa hai phân độ bên trên.

  • Điểm Gleason thường từ 2-10. Nhưng hầu hết tối thiểu là 6 điểm. Điểm Gleason càng cao, thì ung thư sẽ phát triển và di căn càng nhanh.
  • Điểm Gleason ≤ 6: Biệt hóa tốt.
  • Điểm Gleason =7: Biệt hóa trung bình.
  • Điểm Gleason 8-10: Biệt hóa kém.

 

Giai đoạn Định nghĩa
I T1a –c;  N0;  M0;  PSA < 10; Gleason ≤ 6
T2a;  N0; M0; PSA < 10; Gleason  ≤ 6
T1- 2a;  N0; M0; PSA X; Gleason X
IIA T1a – c; N0; M0; PSA < 20; Gleason 7
T1a – c; N0; M0; PSA ≥ 10  < 20; Gleason ≤ 6
T2a; N0; M0; PSA < 20; Gleason ≤ 7
T2b;  N0; M0; PSA < 20; Gleason ≤ 7
T2b;  N0; M0; PSA X; Gleason X
IIB T2c;  N0; M0; Bất kỳ PSA; Bất kỳGleason
T1 – 2; N0; M0; PSA ≥20; Bất kỳGleason
T1 – 2; N0; M0; Bất kỳ PSA; Gleason ≥ 8
III T3a – b; N0; M0; Bất kỳ PSA; Bất kỳ Gleason
IV T4;  N0; M0; Bất kỳ PSA; Bất kỳ Gleason
Bất kỳ T; N1; M0; Bất kỳ PSA; Bất kỳ Gleason
Bất kỳ T; Bất kỳ N; M1; Bất kỳ PSA; Bất kỳ Gleason

Mời xem thêm: Ý nghĩa của phân giai đoạn trong ung thư

  1. Điều trị [2] [5]

Các biện pháp điều trị ung thư tiền liệt tuyến bao gồm:

  • Theo dõi và giám sát chủ động :

+ Bởi vì ung thư tiền liệt tuyến thường tiến triển rất chậm, một số nam giới (đặc biệt là những người lớn tuổi hoặc những người có những bệnh lý khác nghiêm trọng) có thể không cần phải điều trị chuyên biệt.

+ Phương pháp này được thực hiện dưới hình thức theo dõi chặt chẽ ung thư tiền liệt tuyến bằng các xét nghiệm (PSA trong máu) hay thăm khám lâm sàng (Khám hậu môn-trực tràng bằng tay) mỗi 6 tháng. Có thể thực hiện sinh thiết tuyến tiền liệt mỗi năm, nếu kết quả các xét nghiệm thay đổi, có thể kết hợp các biện pháp điều trị khác. Bên cạnh đó, có thể dựa vào sự thay đổi các triệu chứng mà bản thân người bệnh nhận thấy (ví dụ: bí tiểu tăng dần, tiểu ra máu nhiều hơn, tiểu đêm nhiều hơn, đau xương) để đánh giá diễn tiến bệnh mà quyết định thêm các biện pháp điều trị khác.

+ Có 2 hình thức chính là mổ hở để cắt tiền liệt tuyến tận gốc và cắt đốt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo.

  • Mổ hở để cắt tiền liệt tuyến tận gốc (cắt đốt toàn bộ tuyến tiền liệt và những mô lân cận, kể cả 2 túi tinh) là biện pháp phẫu thuật thường được sử dụng cho những trường hợp bướu còn khi trú trên lâm sàng.
  • Cắt đốt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo: Thường được chỉ định cho những trường hợp tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến. Nhưng có thể được tiến hành trên bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến để làm giảm các triệu chứng về đi tiểu (như tiểu khó, bí tiểu).

+ Những nguy cơ khi tiến hành phẫu thuật ung thư tiền liệt tuyến cũng tương tự nhưng những phẫu thuật khác như: những phản ứng với thuốc mê, chảy máu do phẫu thuật, thuyên tắc mạch máu do cục máu đông,…). Ngoài ra có thể có một số tác động ngoài ý như: tiểu không tự chủ, rối loạn cương dương.

Mời xem thêm: Phẫu thuật trong ung thư: Phẫu thuật có làm lan tràn ung thư?

  • Xạ trị:

+  Có thể được chỉ định trong những tình huống sau:

  • Điều trị khởi đầu cho ung thư tiền liệt tuyến khu trú.
  • Kết hợp với những biện pháp khác (ví dụ: liệu pháp hormone) để điều trị ung thư phát triển, di căn ra những mô bên ngoài tuyến tiền liệt.
  • Ung thư tiền liệt tuyến phát triển trở lại sau phẫu thuật hoặc không thể phẫu thuật triệt để.
  • Kiểm soát sự tiến triển của ung thư tiền liệt tuyến nhằm ngăn chặn hoặc làm giảm các triệu chứng.

+ Có 2 nhóm liệu pháp xạ trị chính đối với ung thư tiền liệt tuyến là: Xạ trị ngoài và xạ trị áp sát. Hai nhóm này đều có những ưu nhược điểm riêng, tùy vào đánh giá của bác sĩ lâm sàng và điều kiện cơ sở vật chất tại nơi khám để có thể lựa chọn liệu pháp phù hợp nhất. Ví dụ: Xạ trị ngoài có thể có các tác dụng phụ như: Rối loạn đi cầu, rối loạn đi tiểu, rối loạn cương dương, mệt mỏi, phì đại hạch lympho.

  • Các biện pháp điều trị khác như: Liệu pháp làm lạnh, liệu pháp hormone, hóa trị, điều trị bằng vaxcin Sipuleucel-T [2]. Các biện pháp này có thể được cân nhắc thực hiện tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng của bác sĩ, khả năng kinh tế của bệnh nhân và cơ sở vật chất của bệnh viện nơi điều trị.
  • Theo Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ, việc đánh giá những biện pháp điều trị ung thư tiền liệt tuyến trên mỗi bệnh nhân cần dựa vào nhiều vấn đề như:
  • Giai đoạn và độ biệt hóa của ung thư.
  • Độ tuổi hiện tại và quãng thời gian bệnh nhân muốn duy trì .
  • Những bệnh lý nặng khác ảnh hường đến sức khỏe.
  • Cảm nhận của bệnh nhân về tác dụng phụ của những biện pháp điều trị.

+  Không phải tất cả bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến đều cần được điều trị ngay lập tức:

  • Nếu ung thư tiền liệt tuyến được phát hiện sớm, bệnh nhân còn trẻ tuổi, không ghi nhận các bệnh lý nặng nào khác kèm theo, việc điều trị có thể nghiên về hướng chọn lựa các biện pháp có khả năng chữa lành ung thư như phẫu thuật, xạ trị ngoài, xạ trị áp sát. Đồng thời, bệnh nhân cũng cần hiểu và chấp nhận một số tác dụng phụ sau điều trị như rối loạn cương dương trong thời gian dài.
  • Đối với những bệnh nhân lớn tuổi hoặc có những bệnh lý nghiêm trọng khác mà ung thư chỉ tiến triển chậm, có thể tư vấn về mặt tâm lý để bệnh nhân hiểu rằng ung thư tiền liệt tuyến lúc này cũng như một bệnh mạn tính và có thể sẽ không phải là vấn đề nguy hiểm, trực tiếp gây tử vong cho bệnh nhân. Hướng điều trị lúc này sẽ nghiên về cách theo dõi, giám sát chủ động nhiều hơn so với các biện pháp điều trị có thể gây biến chứng nặng như xạ trị hoặc phẫu trị.

 

  • Tham khảo: Việc chọn lựa biện pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến có thể được trình bày chi tiết hơn như sau:

Theo Mạng lưới quốc gia Hoa Kỳ toàn diện về ung thư (NCCN), phác đồ điều trị ung thư tiền liệt tuyến được đánh giá dựa trên nguy cơ tái phát phát của bệnh. Có thể đơn giản qua bản sau:

 

Nguy cơ tái phát Số năm mong đợi Điều trị
Rất thấp –          T1c

–          Gleason ≤ 6

–          PSA < 10ng/mL

–          Ít hơn 3 mẫu sinh thiết bằng lõi kim dương tính

–          Mật độ PSA <0,15 ng/Ml/g

<20 năm

 

≥20 năm

–          Theo dõi, giám sát chủ động

–          Những liệu pháp khác dành cho  nguy cơ tái phát thấp

Thấp –          T1-T2a

–          Gleason ≤ 6

–          PSA < 10ng/mL

<10 năm

 

≥10 năm

–          Theo dõi, giám sát chủ động

–          Theo dõi, giám sát chủ động.

–          Xạ trị

–          Phẫu thuật tiền liệt tuyến tận gốc +/- nạo hạch lympho vùng chậu.

Trung bình –          T2b-T2c

–          Gleason =7

–          PSA= 10-20 ng/mL

<10 năm

 

 

 

 

≥10 năm

–          Theo dõi giám sát chủ động

–          Xạ trị ngoài +/- điều trị kháng Androgen +/- Xạ trị áp sát

–          Phẫu thuật tiền liệt tuyến tận gốc +/- nạo hạch lympho vùng chậu.

–          Xạ trị ngoài +/- điều trị kháng Androgen (4-6 tháng) hoặc xạ trị áp sát

Cao –          T3a

Gleason 8-10

PSA >20ng/mL

–          Xạ trị ngoài + điều trị kháng Anrogen (2-3 năm)

–          Xạ trị ngoài+ Xạ trị áp sát +/- điều trị kháng Androgen (4-6 THáng)

–          Phẫu thuật tiền liệt tuyến tận gốc + Nạo hạch vùng chậu

Rất cao –          T3b-T4

Gleason bất kỳ

PSA bất kỳ

–          Xạ trị ngoài + điều trị kháng Anrogen (2-3 năm)

–          Xạ trị ngoài+ Xạ trị áp sát +/- điều trị kháng Androgen (4-6 THáng)

–          Phẫu thuật tiền liệt tuyến tận gốc + Nạo hạch vùng chậu

–          Điều trị kháng Androgen

Di căn –          Bất kỳ T, N1, M0

 

 

–          Bất kỳ T, N, M1

–          Điều trị kháng Androgen

–          Xạ trị ngoài + điều trị kháng Anrogen (2-3 năm)

–          Điều trị kháng Androgen

 

  1. Tiên lượng [2]
  • Nhìn chung ở tất cả các giai đoạn ung thư tiền liệt tuyến:

+ Tỉ lệ sống còn 5 năm là 99%

+ Tỉ lệ sống còn 10 năm là 98%

+ Tỉ lệ sống còn 15 năm là  96%

  • Tỉ lệ sống sau 5 năm được đánh giá theo từng giai đoạn ung thư của bệnh nhân.

 

Giai đoạn Tương ứng với giai đoạn của AJCC Tỉ lệ sống sau 5 năm
Khu trú I và II Khoảng 100%
Giai đoạn di căn vùng III và IV (không có di căn xa) Khoảng 100%
Giai đoạn di căn xa IV (di căn đến hạch lympho xa, xương, những cơ quan khác-M1) Khoảng 29%

 

Nguồn: American Cancer Society

  1. Tầm soát và phòng ngừa
  • Tầm soát:
  • Tầm soát ung thư nói chung là phát hiện ung thư trước khi có biểu hiện triệu chứng ra bên ngoài, giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn sớm của ung thư và điều trị đạt hiệu quả hơn. Ung thư tiền liệt tuyến là một trong số những ung thư có thể tầm soát được.
  • Các biện pháp tầm soát ung thư tiền liệt tuyến tại Việt Nam là xét nghiệm PSA trong máu và thăm khám hậu môn-trực tràng bằng tay.

+ Đối với những đối tượng có các yếu tố nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến (đã nêu ở trên), chưa được chẩn đoán bao giờ, độ tuổi tiến hành tầm soát được khuyến cáo là:

  • 50 tuổi đối với nam giới có yếu tố nguy cơ trung bình.
  • 45 tuổi đối với nam giới có nguy cơ cao: Có một người có quan hệ huyết thống bậc một (bố, anh em, con trai) được chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến trước 65 tuổi.
  • 40 tuổi đối với nam giới có nguy cơ rất cao: Có nhiều hơn một người thân có quan hệ huyết thống bậc một mắc ung thư tiền liệt tuyến trước 65 tuổi.

+ Đối với những bệnh nhân đã điều trị ung thư tiền liệt tuyến, việc thăm khám, xét nghiệm lại thường được tiến hành mỗi 6 tháng trong 5 năm đầu và mỗi 1 năm trong những năm tiếp theo sau đó để đánh giá hiệu quả điều trị cũng như theo dõi diễn tiến của ung thư tiền liệt tuyến.

+  Theo 1 nghiên cứu tại Việt Nam, tỉ lệ phát hiện ung thư tiền liệt tuyến bằng hai biện pháp tầm soát nêu trên là 2,5% [6] trong dân số chung và hầu hết những bệnh nhân này có điểm Gleason từ 5-7 , giai đoạn lâm sàng sớm.

  • Nam giới phì đại tiền liệt tuyến, tiền căn gia đình có người bị ung thư tiền liệt tuyến, PSA tăng hay có triệu chứng niệu khoa là đối tượng của việc tầm soát. [1]

+  PSA tăng trên 4ng/mL nên được sinh thiết qua siêu âm trực tràng. PSA tăng 0,76 ng/mL  mỗi năm hoặc tăng gấp đôi trong thời gian dưới 3 năm là dấu hiệu của bệnh ác tính.

 

  • Phòng ngừa: [2]
  • Chưa ghi nhận chắc chắn rằng ung thư tiền liệt tuyến có thể phòng ngừa được. Tuy nhiên, việc hạn chế các yếu tố nguy cơ ung thư tiên liệt tuyến là việc có thể thực được.

+ Tác động của chế độ ăn, tập thể dục và cân nặng đối với nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến là chưa rõ ràng, tuy nhiên theo một số nghiên cứu, có sự liên hệ giữa những yếu tố này như sau:

  • Nam giới tập thể dục thường xuyên, ít dùng thức ăn có mỡ bão hòa, ăn nhiều rau củ quả, ăn cá, không hút thuốc lá có thể làm giảm nguy cơ ung thư tiền liệt tuyến.

Chịu trách nhiệm nội dung: Lê Nho Quốc

Góp ý nội dung: BS Trần Hoàng Hiệp

Nguồn trích dẫn:

  1. Ung thư tiền liệt tuyến –Bài giảng ung bướu học 2011- Bộ môn ung bướu Đaị học y khoa Phạm Ngọc Thạch.
  2. Prostate cancer : https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer.html
  3. VIET NAM (2012)
    ESTIMATED CANCER INCIDENCE, ALL AGES: MALE http://globocan.iarc.fr/old/summary_table_pop-html.asp?selection=213704&title=Viet+Nam&sex=1&type=0&window=1&sort=0&submit=%C2%A0Execute
  4. VIET NAM (2012)
    ESTIMATED CANCER MORTALITY, ALL AGES: MALE http://globocan.iarc.fr/old/summary_table_pop-html.asp?selection=213704&title=Viet+Nam&sex=1&type=1&window=1&sort=0&submit=%C2%A0Execute
  5. Prostate cancer https://www.nccn.org/patients/guidelines/prostate/files/assets/common/downloads/files/prostate.pdf
  6. Mass screening of prostate cancer in Vietnam: current status and our opinions

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21062650