UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

  1. Tổng quan
    Ung thư đại trực tràng là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư đường tiêu hoá và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư nói chung.Tiên lượng ung thư đại trực tràng khá tốt nếu được chẩn đoán và phẫu thuật ở giai đoạn sớm. Do đó việc nhận biết các yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng đồng là một trong những yếu tố quan trọng giúp mang lại kết quả tốt trong công tác điều trị.Theo Globocan (Cơ quan ghi nhận ung thư toàn cầu), tại Việt Nam, năm 2012 xuất độ ung thư đại trực tràng ở nam giới là 11.5/100 000 và ở nữ giới là 9.0 /100 000. Tử suất ở nam là 8.0/100 000 và ở nữ là 6.1/100 000.
  1. Yếu tố nguy cơ
  • Yếu tố môi trường:
    • Chế độ ăn uống: Thực phẩm có một vai trò quan trọng trong việc sinh ung thư đường tiêu hóa nhất là ung thư đại trực tràng.
    • Ung thư đại trực tràng gặp nhiều ở những người có chế độ ăn nhiều chất mỡ và ít chất sợi.
  • Yếu tố di truyền: 15% bệnh nhân mang tính di truyền, thường liên quan đến các hội chứng sau:
    • Hội chứng Lynch là ung thư đại trực tràng không polyp di truyền.
    • Hội chứng đa polyp đại-trực tràng gia đình. Đây là một bệnh mang yếu tố di truyền tính trội do sự đột biến gen APC (Adenomatous Polyposis Coli) trên nhiễm sắc thể số 5. Bệnh nhân thường trẻ, khoảng 30 tuổi và có từ 100 đến 1000 polyp ở đại trực tràng.

Xem thêm: Ung thư đại trực tràng – Yếu tố nguy cơ và phòng tránh. ThS Nguyễn Cao Luân.

  1. Triệu chứng:

Than phiền của bệnh nhân

  • Đi cầu có máu trong phân là triệu chứng thường gặp nhất của ung thư đại trực tràng.
  • Một số triệu chứng đường tiêu hóa thường gặp: Đau bụng, rối loạn thói quen đi cầu như táo bón, táo bón xen kẽ những đợt tiêu chảy, phân nhỏ dẹt, phân lẫn nhày máu.
  • Có thể sốt, chán ăn mệt mỏi, ăn uống kém, da xanh thiếu máu vì có chảy máu và sụt cân.
  • Bệnh nhân cũng có thể đến trong tình huống cấp cứu như tắc ruột hoặc thủng ruột.

Khám lâm sàng:

  • Sờ nắn dọc theo khung đại tràng có thể tìm thấy vùng đau khu trú hoặc sợ được khối u.
  • 2/3 trường hợp ung thư trực tràng có thể sờ được khối u thông qua việc thăm khám hậu môn trực tràng.
  • Ở các giai đoạn muộn có thể sờ được gan to lổn nhổn, bụng báng và hạch ở trên xương đòn bên trái.
  1. Chẩn đoán

Sau khi hỏi bệnh và khám lâm sàng (bao gồm cả khám trực tràng bằng ngón tay, khám phụ khoa nếu là bệnh nhân nữ) bác sĩ sẽ thực hiện một số xét nghiệm sau:

  • Nội soi: nội soi ống cứng giúp phát hiện những tổn thương của trực tràng, nội soi ống mềm được chỉ định thường quy nhằm xác định các tổn thương toàn bộ đại trực tràng và sinh thiết giúp chẩn đoán xác định bệnh.
  • Siêu âm qua ngã nội soi để đánh giá độ lan rộng của bướu và tình trạng hạch.
  • Chụp CT ngực, bụng chậu, hoặc MRI vùng chậu để khảo sát vị trí, độ lan rộng của bướu, hạch di căn…giúp xếp giai đoạn bệnh trước khi phẫu thuật.
  • Tìm đột biến gen như đột biến APC, MLH1, MSH2, MSH6, EPCAM, PMS2…
  • Ngoài ra còn cần thêm các xét nghiệm máu, sinh hóa và các xét nghiệm khác khi có chỉ định.
  • Để tìm kiếm các di căn xa, các xét nghiệm sau đây có thể được chỉ định:
    • X-quang ngực thẳng
    • Siêu âm bụng
    • Xét nghiệm chức năng gan
    • PET
    • CEA scan
    • Xạ hình xương
    • CT sọ não

Xem thêm: Polyp đại tràng – một trong những yếu tố quan trọng gây ung thư đại trực tràng. BS Hoàng Đình Kính

  1. Giai đoạn

Ngày nay, phân loại được áp dụng phổ biến nhất là phân loại theo TNM của American Joint Committee on Cancer (AJCC) and the International Union against Cancer (UICC).

Khối u (T):

o Tis: carcinoma in situ

o T1: carcinoma xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

o T2: carcinoma xâm lấn tới lớp cơ

o T3: carcinoma xâm lấn qua lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc (hay xâm lấn vào mô quanh trực tràng phần ngoài phúc mạc)

o T4: carcinoma xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng

Hạch (N):

o N0: chưa di căn hạch vùng

o N1: di căn 1-3 hạch vùng

o N2: di căn 4 hạch vùng trở lên

Di căn xa (M):

o M0: chưa di căn xa.

o M1: di căn xa

Giai đoạn T N M Dukes*
0 is 0 0
I 1 0 0 A
2 0 0 A
IIA 3 0 0 B
IIB 4 0 0 B
IIIA 1-2 1 0 C
IIIB 3-4 1 0 C
IIIC Bất kỳ 2 0 C
IV Bất kỳ Bất kỳ 1 D

Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo AJCC
(*) Dukes: Phân loại theo Cuthbert Dukes

  1. Điều trị

Các phương pháp điều trị

Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu: Cắt bỏ đại tràng phải hoặc đại tràng trái tùy theo vị trí khối u cùng với nạo hạch và tái lập lưu thông đường tiêu hoá.

Xạ trị

Đối với ung thư đại tràng: Vai trò của xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật cắt đại tràng chưa thực sự vai trò rõ ràng. Khác với ung thư đại tràng, xạ trị có vai trò khá quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng.

Xạ trị trước phẫu thuật: Mục đích để giảm giai đoạn khối u, tăng khả năng phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn, giảm nguy cơ tái phát sau mổ.

Xạ trị sau phẫu thuật:  Nhằm giảm nguy cơ tái phát sau mổ.

Chưa có bằng chứng rõ ràng của việc cải thiện tiên lượng sống của xạ trị trước và sau mổ. Tuy nhiên, xạ trị hỗ trợ (trước hoặc sau mổ) làm giảm rõ rệt tỉ lệ tái phát tại chỗ.

Hóa trị

Từ giai đoạn III của ung thư đại trực tràng, hoá trị hỗ trợ sau mổ làm cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng.

Hướng dẫn điều trị ung thư đại tràng theo từng giai đoạn

Giai đoạn I: cắt đại tràng

Giai đoạn II:

o  Cắt đại tràng

o  Không khuyến cáo điều trị hỗ trợ

Giai đoạn III:

o  Cắt đại tràng

o  Hoá trị hỗ trợ sau mổ

o  Xạ trị hỗ trợ: hiện tại chưa có vai trò trong điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cắt đại tràng triệt căn.

Giai đoạn IV:

o  Cắt đoạn đại tràng nếu khối u có thể cắt được

o  Nối tắt qua chỗ tắc nghẽn hay chảy máu.

o  Cắt bỏ khối di căn đơn độc (gan, phổi, buồng trứng) nếu có thể

o  Riêng khối di căn gan không cắt được: có thể huỷ khối u bằng nhiệt, bằng sóng cao tần hay hoá trị thuyên tắc khối bướu qua động mạch gan.

Hướng dẫn điều trị ung thư trực tràng theo từng giai đoạn

Giai đoạn 0:  Có thể chọn lựa một trong 4 phương pháp sau:

  • Phẫu thuật cắt trực tràng
  • Xạ trị

Giai đoạn I:

  • Phẫu thuật cắt trực tràng
  • Phẫu thuật cắt trực tràng (với bờ cắt không có tế bào ung thư) kết hợp hoá-xạ bổ túc sau mổ

Giai đoạn II:

  • Phẫu thuật cắt trực tràng kết hợp với hoá-xạ bổ túc sau mổ
  • Phẫu thuật đoạn chậu

Giai đoạn III:

  • Phẫu thuật cắt trực tràng kết hợp với xạ trị trước mổ và hoá-xạ bổ trợ sau mổ:
  • Phẫu thuật đoạn chậu
  • Hoá-xạ trị giảm nhẹ

Giai đoạn IV:

  • Cắt nối đoạn trực tràng có khối u với tính cách thuyên giảm, nối tắt qua khối u hay làm hậu môn nhân tạo trên dòng
  • Cắt các khối di căn biệt lập ở gan, phổi, buồng trứng
  • Hoá-xạ trị giảm nhẹ
  1. Tiên lượng

Tỉ lệ sống còn sau 5 năm:

o  Giai đoạn I: 90%

o  Giai đoạn II: 75%

o  Giai đoạn III: 50%

o  Giai đoạn IV (nếu có di căn xa): 5%

Tỉ lệ tái phát: 5-30%. Tái phát thường xảy ra trong 2 năm đầu sau phẫu thuật. Thường là tái phát tại chỗ.

  1. Tầm soát

Các phương tiện tầm soát ung thư trực tràng:

o  Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân

o  X-quang đại tràng

o  Nội soi trực tràng, ống soi cứng

o  Nội soi đại tràng xích-ma

o  Nội soi khung đại tràng: hiện nay là phương tiện được chỉ định phổ biến nhất

Hướng dẫn tầm soát ung thư đại trực tràng:

Đối với bệnh nhân trên 60 tuổi, bệnh nhân bị viêm loét đại tràng trên 10 năm: khuyến cáo nội soi đại tràng mỗi 3-5 năm

Đối với bệnh nhân có hội chứng đa polyp:

o  Hội chứng Lynch (HNPCC):

Nội soi đại tràng mỗi 2 năm, bắt đầu từ năm 20 tuổi, sau đó mỗi năm khi tuổi trên 40.

Siêu âm qua ngã âm đạo và sinh thiết niêm mạc tử cung mỗi 1-2 năm, bắt đầu từ năm 25-35 tuổi.

Siêu âm hệ niệu và xét nghiệm nước tiểu mổi 1-2 năm, bắt đầu từ năm 30-35 tuổi.

o  Hội chứng FAP:

Nội soi đại tràng mỗi năm, bắt đầu từ năm 10 tuổi

Nội soi dạ dày-tá tràng mỗi 1-3 năm, bắt đầu từ năm 20-25 tuổi

Thăm khám tuyến giáp và hệ thần kinh trung ương hàng năm

 Xem thêm: Ung thư đại trực tràng – Tầm soát. BS Đường Hùng Mạnh.

Chịu trách nhiệm nội dung: BS Hoàng Đình Kính

Tài liệu tham khảo:

  1. Ung thư đại trực tràng – Bài giảng ung thư học ĐH Y dược TPHCM
  2. O’Sullivan, Brian, et al.UICC manual of clinical oncology. John Wiley & Sons, 2015.
  3. 3.  Hagop M. Kantarjian Dr. MD, et all. The MD Anderson Manual of Medical Oncology, Third Edition.
  4. US Preventive Services Task Force. “Screening for colorectal cancer: recommendation and rationale.”Annals of internal medicine 2 (2002): 129.